[제22대 국회 | 법안 인사이드] 필수의료 보상을 강화하고 건강보험 부과제척기간 신설 및 직장가입 허위취득 제재를 강화한다 | 국민건강보험법 일부개정법률안(대안)

국민의 건강과 의료 체계의 지속 가능성을 확보하기 위해 건강보험 제도가 대대적으로 개편된다. 이번에 국회를 통과한 국민건강보험법 일부개정법률안(대안)은 필수의료 붕괴와 지역 간 의료 격차를 해소하기 위해 공공정책급여 제도를 도입하고, 꼼수로 건강보험료를 회피해 온 이들에 대한 제재를 대폭 강화하는 내용을 골자로 삼고 있다. 2026년 4월 23일 본회의에서 원안대로 가결된 이 법안은 보건복지위원장이 대안으로 제안하여 입법에 이르게 되었다.

이 법안은 복잡한 입법 절차를 거치며 정교하게 다듬어졌다. 2026년 3월 13일에 소관 위원회인 보건복지위원회에 상정되어 대안가결로 처리된 뒤, 법제사법위원회의 체계자구 심사를 거쳐 마침내 4월 23일 본회의 의결을 통과하였다.

법안 개정이 추진된 배경에는 현행 행위별 수가제의 한계가 자리하고 있다. 행위별 수가제 아래에서는 필수의료 분야에 대한 기피 현상이 심화되면서 공급 부족과 지역 간 의료서비스 불균형이 야기되었고, 상급종합병원으로 환자가 쏠리는 현상에 적절히 대처하기 어려웠다. 또한 국세기본법처럼 건강보험료에도 부과제척기간을 명확히 설정하여 정당하게 부과해야 할 보험료를 징수하지 못하는 일을 방지하고, 직장가입자 자격을 거짓으로 얻어 지역보험료를 피하려는 고액자산가들을 근절해야 한다는 필요성이 강하게 제기되었다.

이에 따라 법안은 부정한 방법으로 지역보험료를 회피하려는 꼼수에 강력한 경고장을 던진다. 사업장의 사용자가 직장가입자가 될 수 없는 사람을 거짓으로 보험자에게 직장가입자로 신고한 경우, 부과되는 가산금이 기존의 빼낸 금액의 100분의 10에서 100분의 40으로 네 배 인상된다. 동시에 휴직자의 보수월액보험료에 대한 소멸시효 유예 규정이 삭제되는 등 권리 소멸시효에 관련된 전반적인 법 규정이 정비되었다.

또한 건강보험료의 부과제척기간이 새롭게 신설된다. 보험료와 가산금을 부과할 수 있는 유효 기간은 기본적으로 부과할 수 있는 날부터 3년으로 정해지며, 휴직 등의 이유로 납입고지가 유예된 때에는 유예기간이 끝난 다음 날부터 3년을 계산한다. 다만 속임수나 부정한 방법으로 보험료를 내지 않은 경우에는 제척기간이 6년으로 늘어나 추징의 실효성을 높였다. 만약 이의신청이나 소송 등이 진행 중이라면 판결이나 결정이 확정된 날로부터 1년 안에는 언제든 정정 처분을 내릴 수 있도록 보완하였다. 아울러 요양급여비용뿐 아니라 공공정책급여비용을 거짓으로 청구하여 행정처분을 받은 요양기관에 대해서도 그 위반 사실을 공표할 수 있도록 규정을 개정하였다.

보건복지부장관의 관리 및 감독 권한도 강화되어 공단과 심사평가원이 경영 목표를 달성할 수 있도록 관련 업무에 대한 보고 명령과 검사를 진행할 수 있게 된다. 특히 꼼수 직장가입 신고를 근절하기 위한 대책으로, 직장가입자가 될 수 없는 자를 거짓으로 신고한 사용자를 고발하거나 신고한 사람에게 공단이 포상금을 지급할 수 있는 법적 근거가 마련되어 시민들의 감시와 신고를 독려한다.

의료 현장에서 일어나는 가장 큰 변화는 공공정책급여의 도입과 요양급여비용의 차등지급 제도의 구축이다. 기존에는 지역별 불균형 해소를 위해서만 요양급여비용을 다르게 지급할 수 있었으나, 개정 이후에는 의료 질 향상, 지역 간 격차 해소, 필수의료 분야 육성을 위해 요양기관별로도 요양급여비용을 다르게 정해 지급할 수 있게 된다. 차등액을 정할 때는 필수 인력과 시설을 유지하는 데 들어가는 비용을 반영하여 실질적인 보상이 이루어지도록 의무화하였다. 이와 함께 요양기관이 필수의료의 기능을 유지하거나 요양기관 간에 협력하는 활동에 대해 공공정책급여를 제공하고 관련 비용을 지급할 수 있는 근거 조항을 신설하였다.

이러한 공공정책급여가 공공의료 현장에 조속히 정착되도록 뒷받침하는 세부 지원 조치들도 함께 시행된다. 건강보험심사평가원의 설립 목적에 공공정책급여비용 심사 평가를 명시하였고, 심사평가원이 국가나 지방자치단체, 요양기관 등에 요양급여뿐만 아니라 공공정책급여비용의 적정성 평가와 심사를 위해 주민등록, 진료기록, 의약품 공급 등 다양한 자료를 요청할 수 있도록 권한을 확대하였다. 만약 부정한 방법으로 공공정책급여비용을 청구하여 보험자에 부담을 지운 요양기관에 대해서는 1년 범위 안에서 업무정지 처분을 내릴 수 있게 개선하였다.

의료비와 공공정책급여를 둘러싼 의사결정 체계와 계획 수립 방식도 일관성 있게 일원화된다. 보건복지부장관이 수립하는 국민건강보험종합계획의 수립 조항에 요양급여비용 외에도 공공정책급여비용에 관한 사항을 의무적으로 포함하도록 하였으며, 건강보험정책에 관한 주요 사항을 심의하고 의결하는 건강보험정책심의위원회의 업무 범위에 공공정책급여의 기준과 비용에 관한 사항을 새롭게 포함시켜 예산 수립과 심의의 투명성을 기했다.

새로 신설된 급여 제도의 운영 계약과 재정 심사도 보다 꼼꼼한 관리 하에 놓이게 된다. 공단 산하의 재정운영위원회에서 요양급여비용 계약과 결손처분은 물론 공공정책급여비용의 계약까지 모두 심의하고 의결하도록 역할을 확대하였으며, 건강보험심사평가원의 관장 업무에도 공공정책급여비용의 심사를 정식으로 추가하여 예산 낭비를 막고 효율적으로 기금을 집행할 수 있도록 정비하였다.

심사 청구와 관련된 권리 구제 절차 및 사후 관리 제도 역시 더욱 두터워진다. 요양급여비용이나 적정성 평가 결과에 이의가 있는 경우와 마찬가지로 공공정책급여비용에 대한 심사평가원의 처분에 불복하는 이해관계인은 심사평가원에 직접 이의신청을 제기할 수 있는 길이 열린다. 또한 부정 청구를 사전에 차단하고 철저한 사후 심사를 도모하고자, 요양기관이 공공정책급여비용을 지급받은 날부터 5년 동안 청구 관련 서류들을 의무적으로 보존하도록 강제하였다.

급여 청구와 검증에 관여하는 민간 대행 기관에 대한 관리와 부정행위에 대한 처벌 역시 대폭 강화되어 사각지대를 메운다. 보건복지부장관이 공공정책급여비용의 심사청구를 대행하는 단체에 대해 자료 제출을 명령하거나 공무원을 통한 조사 및 확인을 수행할 수 있게 함으로써 행정적인 관리 체계를 다잡았다. 아울러 대행청구단체의 종사자가 거짓이나 부정한 방법으로 요양급여비용 또는 공공정책급여비용을 청구할 경우 3년 이하의 징역이나 3천만원 이하의 벌금형에 처하며, 무자격 단체에 대행을 맡긴 이들에 대해서도 벌칙 조항을 준용해 사법적인 책임을 묻도록 규정하였다.

국회 본회의에 상정되기 직전, 법안의 헌법적 합치성과 타당성, 그리고 자구 체계를 정밀하게 심사하는 최종 관문인 체계자구 심사가 국회 법제사법위원회에서 진행되었다. 2026년 3월 30일 법제사법위원회에 회부된 이 개정안은 기존의 타 법률과의 상충 여부나 용어의 적정성을 심도 있게 심사받았다. 법제사법위원회의 체계자구검토보고서에 따르면, 해당 법안의 구체적인 조항이나 명칭에 대해 위원회 차원에서 제기된 별도의 수정이나 자구 변경 의견은 보고되지 않았다.

이처럼 별도의 이견이나 수정 의견 없이 법제사법위원회의 문턱을 원안가결로 통과함에 따라, 개정안은 법적 완결성을 공인받고 최종 본회의에 부의될 수 있었다. 2026년 4월 23일 본회의에 상정되어 최종 의결되면서 입법이 마무리되었고, 이는 향후 보건의료 현장의 중요한 규범으로 작동하게 된다. 이번 국민건강보험법 개정안의 통과로 고액 자산가의 편법적인 건강보험료 회피가 방지되고 필수의료 및 지역의료에 대한 공공정책적인 보상 구조가 본격화될 것으로 예상된다. 부정한 수급에 대한 감시와 처벌을 확대하고 의료 취약 지역에 실질적인 인프라 보상을 제공하는 체계 혁신을 통해, 국민들이 누리는 건강보험 제도의 형평성과 지속 가능성이 한층 더 다져질 것으로 기대된다.